Nazwisko i imię dziecka chorego

Nazwisko i imiona rodziców

Telefony rodziców/opiekunów

E-mail rodziców/opiekunów

Dokładny adres zamieszkania

Data urodzenia dziecka chorego oraz data diagnozy choroby

Nazwisko, imię i ewentualny nr tel. lekarza prowadzącego

Zainteresowania dziecka

Metoda leczenia dziecka - Pen, Pompa insulinowa

PenPompa insulinowa

Inne choroby współistniejące z cukrzycą

Czy nauczyciele w szkole/przedszkolu byli przeszkoleni w zakresie opieki nad dzieckiem z cukrzycą

Jakiej formy pomocy,wsparcia lub innej oczekują rodzice od Koła i w jaki sposób rodzice mogliby wspierać Koło

Warunkiem członkostwa jest uiszczanie corocznych składek ustalanych w każdym roku kalendarzowym na konto bankowe Koła z dopiskiem ,,składka członkowska'' (nr. Konta bankowego umieszczony jest na stronie internetowej Koła).

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych